Liečba cholestázy zahŕňa medikamentóznu terapiu zameranú na odstránenie príčiny a zmiernenie príznakov ochorenia, ako aj diétu, ktorá odľahčuje pečeň a stimuluje odtok žlče.
Aké sú príznaky cholestázy?
Jedným z príznakov cholestázy je porucha stolice. Hnačka pri cholestáze vzniká v dôsledku nedostatočného prívodu žlče do čriev, čo spomaľuje rozklad a vstrebávanie tukov. Nestrávené tuky priťahujú vodu, čo spôsobuje redšiu stolicu a jej zrýchlený prechod črevami.
Zápcha pri cholestáze môže súvisieť so spomalením črevnej motility, ktoré sa niekedy pozoruje na pozadí nedostatku žlčových kyselín. Stolica pri cholestáze sa stáva vyblednutou (sivou, ílovitou alebo bielou) kvôli absencii žlčového pigmentu stercobilínu, ktorý jej dodáva hnedú farbu. Medzi ďalšie príznaky cholestázy patria:
- žltačka (zožltnutie kože, slizníc a bielka očí);
- xantomy a xanthelasmy (žltkasté plaky a uzlíky na koži);
- suchosť, svrbenie a hyperpigmentácia kože;
- tmavá (hnedá) moč;
- zapáchajúca stolica;
- zvýšené nadúvanie (meteorizmus);
- bolesť brucha;
- zhoršenie chuti do jedla;
- horkosť v ústach;
- strata hmotnosti.
Pri cholestáze sa môže vyskytovať subfebrilná telesná teplota (v rozmedzí 37-37,5 °C), celková slabosť a zvýšená únava. Pri cholestáze sa môže vyskytovať aj nevoľnosť a vracanie zelenkasto-žltej farby (s prímesou žlče). Jazyk pri cholestáze je niekedy pokrytý žltým povlakom v dôsledku nahromadenia bilirubínu v organizme.
Aké bolesti sa vyskytujú pri cholestáze a kde sa lokalizujú?
Máte otázky ohľadom práce oddelenia gastroenterológie v Doktorpro? Spýtajte sa!
Pri cholestáze sa bolesti lokalizujú prevažne v pravom podrebrí. Pri ľahkej forme cholestázy sú bolesti väčšinou tupé alebo tlakové a často sa zhoršujú po fyzickej námahe, požití alkoholu či konzumácii mastných alebo vyprážaných jedál.
Ťažká forma cholestázy, sprevádzaná akútnym upchatím žlčových ciest a kŕčmi žlčových vývodov, sa prejavuje ostrou, kŕčovitou bolesťou. Bolesť pri záchvatoch cholestázy môže vystreľovať do pravej lopatky alebo bedrovej oblasti.
Prečo sa objavuje cholestáza?
Niekedy sa cholestáza objavuje pri vrodenej atrézii (nedostatočného vývinu alebo chýbajúceho) žlčových ciest. Ochorenie môžu vyvolať aj pooperačné jazvy (zúženia) žlčových ciest, ktoré bránia normálnemu odtoku žlče. Medzi ďalšie príčiny cholestázy patria:
- štrukturálne-dystrofické ochorenia pečene (cirhóza, tuková dystrofia);
- zápal pečene (vírusový, autoimunitný, alkoholická hepatitída);
- autoimunitné poškodenia žlčových ciest (primárna biliárna cirhóza, primárna sklerotizujúca cholangitída);
- zápal žlčových ciest (bakteriálna, parazitárna cholangitída);
- benígne a malígne nádory pečene, žlčníka, pankreasu;
- žlčové kamene (cholelitiáza);
- zápal pankreasu (pankreatitída);
- parazitárne poškodenia (askarióza, opisthorchiasis, echinokokóza);
- hormonálne zmeny počas tehotenstva;
- toxické poškodenie pečene a žlčových ciest (liekmi, priemyselnými a potravinovými toxínmi);
- zápal žlčníka (cholecystitída).
Rizikovými faktormi cholestázy sú ochorenia srdcovo-cievneho systému (chronická srdcová nedostatočnosť, konstriktívna perikarditída). Vedú k poruche krvného obehu v pečeni a rozvoju hemodynamickej cholestázy. Zastavenie toku žlče môže byť dôsledkom infekčnej mononukleózy vyvolanej cytomegalovírusom alebo Epstein-Barrovej vírusom, ktorá postihuje lymfatický systém, pečeň a slezinu.
Druhy cholestázy podľa etiológie (príčiny vzniku)
Cholestázu delíme na typy v závislosti od faktorov, ktoré spôsobili stagnáciu žlče. Klasifikácia cholestázy podľa etiológie (príčiny vzniku) zahŕňa medikamentóznu, infekčnú, alkoholovú a autoimunitnú formu ochorenia.
Medikamentózna cholestáza
Medikamentózna cholestáza je porucha odtoku žlče spôsobená toxickým účinkom liekov na pečeň a žlčové cesty. Lieky, ktoré spôsobujú stagnáciu žlče, zahŕňajú:
- antibiotiká;
- hormonálne lieky (perorálne antikoncepčné prostriedky, kortikosteroidy);
- nesteroidné protizápalové lieky;
- psychotropné lieky;
- antidepresíva;
- cytostatiká;
- antikonvulzívna liečba;
- antiarytmiká a antihypertenzívna liečba;
- protituberkulózna liečba;
- imunosupresíva.
Uvedené skupiny liekov môžu narušiť činnosť transportných proteínov zodpovedných za vylučovanie žlče z pečeňových buniek do žlčových kanálikov, čo vedie k jej stagnácii. Pri dlhodobom užívaní môžu lieky spôsobiť zápal alebo poškodenie žlčových ciest, čo zhoršuje odtok žlče.
Infekčná cholestáza
Infekčná cholestáza je forma stagnácie žlče, ktorá vzniká v dôsledku infekčného poškodenia pečene alebo žlčových ciest. Pôvodcami infekčnej cholestázy sú:
- vírusy (cytomegalovírus, vírusy hepatitídy B a C, vírus Epstein-Barrová);
- baktérie (Escherichia coli, streptokoky, stafylokoky, enterokoky);
- parazity (Ascaris, Giardia, Echinococcus).
Infekčná cholestáza sa neprenáša z človeka na človeka. Je však možné nakaziť sa mikroorganizmami, ktoré vyvolávajú zápal pečene a žlčových ciest. Najbežnejšími spôsobmi nakazenia sa cholestázou sú kontaktno-domácim spôsobom (prostredníctvom spoločného riadu, uterákov, kľučiek a dosiek) a fekálno-orálnym spôsobom (prostredníctvom kontaminovanej vody a potravín). Vírusy hepatitídy B a C sa môžu prenášať aj pohlavným stykom, krvou a nesterilnými lekárskymi nástrojmi. Avšak vstup infekcii do organizmu zdravého človeka nemusí vždy viesť k stagnácii žlče.
Alkoholová cholestáza
Alkoholová cholestáza je porucha odtoku žlče v dôsledku toxického pôsobenia etanolu a jeho metabolitov na pečeň a žlčové cesty. Mechanizmus vývoja alkoholovej cholestázy zahŕňa:
- Etylalkohol poškodzuje hepatocyty (pečeňové bunky), čo vedie k zníženiu produkcie žlče.
- Pod vplyvom acetaldehydu (produktu rozkladu etanolu) dochádza k zápalu vnútropečeňových žlčových ciest, čo má za následok zhoršenie odtoku žlče.
- Žlč sa stáva hustejšou, čo ešte viac sťažuje jej priechod žlčovými cestami.
Zastavenie toku žlče môže byť dôsledkom alkoholickej cirhózy pečene. Toto ochorenie vedie k nezvratnej náhrade funkčného pečeňového tkaniva fibrózou, čo narúša produkciu a transport žlče.
Autoimunitná cholestáza
Autoimunitná cholestáza je stagnácia žlče spôsobená imunitným poškodením žlčových ciest. Imunitný systém omylom napáda na bunky žlčových ciest, čo vedie k ich zápalu a poškodeniu. Medzi príčiny autoimunitnej cholestázy patria:
- primárna biliárna cirhóza – chronické autoimunitné ochorenie, pri ktorom dochádza k poškodeniu malých vnútropečeňových žlčových ciest;
- primárna sklerotizujúca cholangitída – chronická autoimunitná patológia sprevádzaná zjazvením a zúžením vnútropečeňových a mimopečeňových žlčových ciest.
Zastavenie toku žlče sa môže vyskytnúť aj pri autoimunitnej hepatitíde – chronického zápalového ochorenia pečene, pri ktorom imunitný systém omylom napáda hepatocyty a poškodzuje ich. V dôsledku zápalu a opuchu tkanív dochádza k stlačeniu vnútropečeňových žlčových ciest, čím dochádza k poruche odtoku žlče.
Formy cholestázy podľa lokalizácie
V gastroenterológii existuje klasifikácia cholestázy podľa lokalizácie – v závislosti od úrovne, na ktorej dochádza k odtoku žlče. Podľa tohto kritéria sa rozlišujú dve formy cholestázy: vnútropečeňová a mimopečeňová.
Vnútropečeňová cholestáza
Intrahepatálna (vnútropečeňová) cholestáza je porucha odtoku žlče spojená s poškodením hepatocytov alebo žlčových ciest nachádzajúcich sa vo vnútri pečene. Častými príčinami pečeňovej cholestázy sú hepatitída, cirhóza a steatóza pečene, autoimunitná cholangitída.
Mimopečeňová cholestáza
Extrahepatálna (mimopečeňová) cholestáza je porucha odtoku žlče, ktorá vzniká v dôsledku mechanickej prekážky vo veľkých žlčových cestách nachádzajúcich sa mimo pečene. Pri tomto type ochorenia sa žlč tvorí v pečeni normálne, ale nemôže voľne prechádzať žlčovými cestami do dvanástnika. Príčiny extrahepatálnej cholestázy môžu zahŕňať žlčové kamene, rakovinu pankreasu, upchatie žlčových ciest parazitmi, zúženie, nedostatočný vývoj alebo chýbajúce žlčové cesty.
Kde sa lokalizuje cholestáza?
Intrahepatálna cholestáza sa lokalizuje vo vnútri pečene – v malých žlčových cestách alebo hepatocytoch. Extrahepatálna cholestáza sa vyskytuje mimo pečene – vo veľkých žlčových cestách alebo v spoločnom žlčovode.
Ako sa cholestáza vyvíja v jednotlivých štádiách?
Cholestázu nerozdeľujú do štádií, ale klasifikujú podľa charakteru priebehu a stupňa výraznosti klinických symptómov. Druhy cholestázy podľa charakteru priebehu:
- Akútna cholestáza. Začína náhle a sprevádzajú ju výrazné príznaky (intenzívne svrbenie kože, žltačka, ostrá bolesť v pravom podrebrí, hnačka, nevoľnosť).
- Chronická cholestáza. Je dôsledkom neliečenej akútnej formy a vyznačuje sa menej výraznými príznakmi (miernou suchosťou a svrbením kože, tupou bolesťou v bruchu, celkovou slabosťou).
Pri včasnom odstránení príčiny akútnej cholestázy (odstránenie žlčových kameňov alebo nádorov, liečba infekcie) sa obnoví odtok žlče a príznaky ochorenia zmiznú. Chronická cholestáza môže trvať roky a sprevádza ju striedanie období remisie a exacerbácie.
Prečo je cholestáza nebezpečná?
V dôsledku poruchy vstrebávania tukov je cholestázou ohrozený deficit tukov rozpustných vitamínov (A, D, E, K). Na pozadí nedostatku vitamínu D sa môže vyvinúť osteoporóza (krehkosť kostí) a osteomalácia (zmäkčenie kostí). Nedostatok vitamínu K môže viesť k poruchám zrážanlivosti krvi a častým krvácaním. Pri nedostatku vitamínu A sa môže zhoršiť zrak (najmä v noci), stav kože a slizníc. Nedostatok vitamínu E je často sprevádzaný slabosťou svalov a zhoršením koordinácie pohybov. Medzi ďalšie komplikácie cholestázy patria:
- tvorba žlčových kameňov;
- pečeňová nedostatočnosť (neschopnosť pečene plnohodnotne vykonávať svoje funkcie);
- fibróza pečene (rozrastanie spojivového tkaniva, ktoré narúša štruktúru orgánu);
- tvorba polypov v žlčníku;
- pečeňová encefalopatia (porucha činnosti mozgu na pozadí ťažkého poškodenia pečene).
Pri dlhodobej cholestáze je možné rozvoj cholestatickej nefropatie — poškodenie obličiek spojené s toxickým účinkom nahromadených žlčových kyselín. V ťažkých prípadoch môže stagnácia žlče viesť k sepse (systémovej infekcii), ktorá môže spôsobiť multiorgánové zlyhanie.
Ako sa diagnostikuje cholestáza?
Pri prvotnej konzultácii gastroenterológ analyzuje ťažkosti pacienta, upresňuje informácie o stravovacích návykoch, prekonaných infekciách a operáciách orgánov brušnej dutiny, prítomnosti chronických ochorení pečene a žlčových ciest (hepatitída, cirhóza, cholangitída a cholecystitída). Potom lekár vykoná fyzikálne vyšetrenie, ktoré zahŕňa palpáciu brucha na zistenie bolestivosti a zväčšenia pečene, ako aj posúdenie stavu kože a slizníc z hľadiska žltačky.
Vzhľadom na podobnosť symptómov cholestázy ju možno zameniť s hepatitídou, pankreatitídou, žlčovými kameňmi, cholecystitídou. Na účely diferenciálnej diagnostiky môže súkromný gastroenterológ v medicínskom centre Doktorpro odporučiť laboratórne a zobrazovacie vyšetrenia. Laboratórne metódy diagnostiky cholestázy zahŕňajú:
- všeobecné a biochemické krvné testy;
- pečeňové testy;
- krvný test na bilirubín;
- testy na protilátky proti vírusom hepatitídy B a C;
- testy stolice na parazity (hlísty, lamblie).
Na zistenie príčin cholestázy môže gastroenterológ odporučiť ultrazvukové vyšetrenie brušnej dutiny. Vyšetrenie umožňuje zobraziť pečeň, žlčník a žlčové cesty, odhaliť zápal, fibrózu, kamene, nádory, ktoré bránia odtoku žlče.
Aké metódy sa používajú na liečbu cholestázy?
V medicínskom centre Doktorpro je liečba stagnácie žlče individuálne prispôsobená príčine ochorenia a prítomnosti sprievodných ochorení u pacienta. Pri liečbe cholestázy sa využívajú najmä tieto metódy:
- medikamentózna liečba – používa sa na odstránenie príčiny stagnácie žlče, prevenciu komplikácií a recidív;
- dietoterapia – pomáha znížiť zaťaženie pečene a žlčových ciest, normalizovať zloženie a tekutosť žlče.
Diéta nie je samostatnou metódou liečby cholestázy. Používa sa ako doplnkové opatrenie, pretože bez medikamentóznej liečby nie je vo väčšine prípadov možné odstrániť príčinu stagnácie žlče.
Aká je schéma medikamentóznej liečby cholestázy?
Farmakologická liečba je zameraná na obnovenie odtoku žlče, zmiernenie príznakov a prevenciu komplikácií. Schéma medikamentóznej liečby cholestázy v medicínskom centre Doktorpro zahŕňa:
- choleretické lieky – zrieďujú žlč a zlepšujú jej odtok;
- hepatoprotektory – chránia bunky pečene pred poškodením a prispievajú k obnoveniu funkčnej tkanivovej štruktúry orgánu;
- antihistaminiká – zmierňujú svrbenie kože;
- enzýmy – zlepšujú trávenie potravy pri nedostatočnom prísune žlče;
- antibiotiká – používajú sa pri bakteriálnych infekciách (streptokokových, stafylokokových), ktoré vyvolali stagnáciu žlče;
- antivírusové lieky – používajú sa na liečbu vírusových hepatitíd, ktoré prispievajú k rozvoju cholestázy;
- antiparazitické lieky – predpisujú sa pri parazitárnych infekciách (lamblióza, echinokokóza, opisthorchóza), ktoré spôsobujú stagnáciu žlče;
- protizápalové lieky – zmierňujú zápal v pečeni a žlčových cestách;
- spazmolytiká – odstraňujú kŕče žlčových ciest a bolesť.
Liečba chronickej cholestázy sprevádzanej hypovitaminózou môže vyžadovať užívanie vitamínov A, D, E, K. Na obnovenie rovnováhy črevnej mikroflóry môže lekár predpísať probiotiká.
Aká diéta sa predpisuje pri cholestáze a načo?
Pri stagnácii žlče odporúčame jesť malé porcie štyri až päťkrát denne, aby sa stimuloval pravidelný odtok žlče. Treba sa vyvarovať dlhých prestávok medzi jedlami a prejedaniu sa, pretože ich dôsledkom môže byť spomalenie vylučovania žlče. Aby sa zabránilo nočnej stagnácii žlče, posledné jedlo by malo byť najneskôr dve až tri hodiny pred spaním. Ďalšie zásady stravovania pri cholestáze zahŕňajú:
- obmedzenie živočíšnych tukov (bravčové mäso, jahňacie mäso, slanina, salámy, smotana, majonéza, maslo a margarín), ktoré vyžadujú veľké množstvo žlče na trávenie;
- zníženie konzumácie sladkostí (torty, koláče, cukrovinky) a pečiva (buchty, koláče, chlieb), aby sa zabránilo prudkým výkyvom glukózy v krvi, zhoršeniu pocitu hladu a následnému prejedaniu sa;
- zaradenie komplexných sacharidov (poľnohospodárskeho ovsa, ovsených vločiek, hnedého ryže) do stravy na udržanie stabilnej hladiny energie a normalizáciu metabolizmu;
- zvýšenie konzumácie bielkovín (nemastných druhov rýb, kuracieho mäsa, morčacieho mäsa, králičieho mäsa a nízkotučného tvarohu) na stimuláciu obnovy tkanív pečene;
- obmedzenie konzumácie soli, aby sa zabránilo zadržiavaniu tekutín a zhoršeniu odtoku žlče;
- dostatočný pitný režim minimálne 1,5 až 2 litre vody denne na zriedenie žlče a zlepšenie jej toku;
- zaradenie potravín bohatých na vlákninu (čerstvé ovocie a zelenina, orechy a semená) do stravy na stimuláciu črevnej peristaltiky a prevenciu zápchy.
Na zníženie zaťaženia pečene odporúčame vylúčiť vyprážané jedlá, údeniny, nakladané a marinované jedlá. Najvhodnejšími spôsobmi prípravy jedál sú varenie, pečenie, dusenie a príprava na pare.
Aké ľudové prostriedky pomáhajú pri cholestáze?
Žlčopudný účinok majú odvary a nálevy z ostropestreca mariánskeho, ľubovníka bodkovaného, mäty piepornej, kukuričných stigiem, plodov šípky, koreňa púpavy a kvetov nechtíka lekárskeho. V prípade potreby ich gastroenterológ môže predpísať ako doplnok k medikamentóznej liečbe.
Používanie ľudových prostriedkov by malo byť vždy konzultované s lekárom a nikdy nenahrádza odbornú liečbu. Pomáhajú sice zmierniť príznaky, ale neodstraňujú hlavnú príčinu cholestázy (infekciu, kamene v žlčových cestách, nádory pečene a žlčových ciest, autoimunitné ochorenia). U ľudí náchylných na alergie môžu liečivé rastliny vyvolať reakciu precitlivenosti, čím sa stav zhorší.
Klinické odporúčania pre prevenciu cholestázy
Na prevenciu cholestázy odporúčame dodržiavať vyváženú stravu bohatú na vitamíny, minerály a vlákninu. Do jedálnička je vhodné zaradiť čerstvé ovocie a zeleninu, celozrnné obilniny, orechy a semená. Konzumáciu mastných, vyprážaných, ostrých, údených jedál a sladkostí je potrebné obmedziť. Ďalšie klinické odporúčania na prevenciu cholestázy zahŕňajú:
- stravovanie malými porciami (malé porcie štyri-päťkrát denne);
- vyhýbanie sa konzumácii jedla dve až tri hodiny pred spaním;
- denný príjem tekutín v objeme minimálne 1,5 až 2 litrov vody;
- udržiavanie zdravej hmotnosti (pri indexe telesnej hmotnosti od 18,5 do 24,9);
- pravidelná mierna fyzická aktivita (prechádzky, plávanie, gymnastika);
- vyhýbanie sa škodlivým návykom (fajčenie, zneužívanie alkoholu);
- vyhýbanie sa nekontrolovanému užívaniu liekov.
Na prevenciu cholestázy je dôležité včas podstúpiť liečbu ochorení pečene (hepatitída, cirhóza alebo tuková dystrofia) a žlčových ciest (cholecystitída, žlčové kamene, cholangitída). Riziko infikovania vírusmi hepatitídy A a B pomáha znížiť očkovanie.
Je možné úplne vyliečiť cholestázu?
Možnosť úplného vyliečenia cholestázy závisí od príčiny ochorenia. Pri reverzibilných stavoch (žlčové kamene, infekčné alebo toxické poškodenia pečene) odstránenie provokujúceho faktora a včasná liečba umožňujú obnoviť odtok žlče a dosiahnuť úplné uzdravenie.
Pri cholestáze vyvolanej chronickými ochoreniami (cirhózou, autoimunitnými léziami) nie je úplné vyliečenie možné. Pacientovi sa predpisuje podporná liečba zameraná na spomalenie progresie ochorenia, zmiernenie symptómov a zlepšenie kvality života.
