Amenorea (absencia menštruácie): aké môžu byť jej príčiny a ako obnoviť menštruáciu?

Čo je amenorea?

Amenorea je absencia menštruácie počas troch alebo viacerých po sebe nasledujúcich mesiacov. Poruchy menštruácie môžu byť primárne alebo sekundárne. Primárna amenorea je absencia prvej menštruácie do veku 15 - 16 rokov za prítomnosti sekundárnych pohlavných znakov (vývoj mliečnych žliaz, rast ochlpenia v podpazuší a v pubickej oblasti). Sekundárna amenorea je charakterizovaná absenciou menštruácie u žien, ktoré mali pravidelný menštruačný cyklus. 

Absencia menštruácie môže byť fyziologická alebo patologická. Fyziologickú amenoreu sprevádza prirodzená neprítomnosť menštruácie, ktorá si nevyžaduje liečbu. Pri patologickej amenorei dochádza k zastaveniu menštruácie v dôsledku ochorení reprodukčného a endokrinného systému, ktoré si vyžadujú diagnostiku a liečbu.

Aké sú príznaky amenorey?

U žien, ktoré mali v minulosti pravidelný menštruačný cyklus sa amenorea začína veľkým oneskorením menštruácie. V závislosti od príčiny patológie sa môžu objaviť ďalšie klinické príznaky. Pridružené príznaky amenorey môžu zahŕňať:

• výtok z bradaviek;
• suchosť, svrbenie a pálenie v pošve;
• časté bolesti hlavy a závraty;
• náhle návaly tepla;
• výkyvy nálad;
• bolesť panvy;
• poruchy zraku;
• akné (zápal mazových žliaz);
• náhle zmeny hmotnosti.

Pri amenoree sa môže vyskytnúť aj zvýšené vypadávanie vlasov na hlave. U niektorých žien sa môže zjaviť nadmerný rast ochlpenia na tvári a tele mužského typu (hirzutizmus).

Prečo vzniká amenorea?

Prirodzená amenorea môže byť spôsobená tehotenstvom, dojčením, menopauzou alebo chirurgickým odstránením maternice a prídavných orgánov (vaječníkov a vajíčkovodov). Príčiny primárnej patologickej amenorey môžu byť:

• vrodené chromozomálne abnormality ovplyvňujúce vývoj reprodukčného systému (napr. Turnerov syndróm);
• absencia (aplázia) alebo nedostatočný vývoj (hypoplázia) maternice, vaječníkov a pošvy;
• obštrukcia panenskej blany;
• vaginálne zrasty, ktoré bránia odtoku menštruačnej krvi;
• závažné ochorenia v ranom detstve (rakovina, tuberkulóza).

Amenorea sa môže vyskytnúť v dôsledku hormonálnej poruchy spôsobenej poruchami hypotalamo-hypofyzárneho systému. Jednou z nich je primárny (vrodený) hypogonadizmus, pri ktorom je nedostatočná produkcia gonadotropínov (folikuly stimulujúcich a luteinizačných hormónov), zodpovedných za rast folikulov vo vaječníkoch a ovuláciu. S poruchami môžu súvisieť aj nádory hypofýzy (kraniofaryngeóm, prolaktinóm). 

Sekundárna amenorea sa môže vyskytnúť na pozadí dysfunkcie vaječníkov, ktorú sprevádza porucha produkcie pohlavných hormónov (estrogén, progesterón) a tvorby vajíčok. Ďalšie príčiny sekundárnej amenorey:

• syndróm polycystických vaječníkov (tvorba viacerých cýst vo vaječníkoch);
• endometrióza (prerastanie vnútornej výstelky maternice mimo nej);
• benígne novotvary v maternici (fibrómy, myómy, polypy);
• rakovina reprodukčných orgánov (krčka maternice a tela maternice, vaječníkov, pošvy);
• zápalové ochorenia panvových orgánov (ooforitída, salpingitída, endometritída, adnexitída);
• predčasné vyčerpanie vaječníkov (pred 40.rokom života);
• nádory hypofýzy (kraniofaryngióm, prolaktinóm) a hypotalamu (glióm, hamartóm);
• sekundárny (získaný) hypogonadizmus;
• hyperprolaktinémia (zvýšená hladina hormónu prolaktínu, ktorý potláča vylučovanie gonadotropínov);
• chronické ochorenia štítnej žľazy (hypotyreóza, hypertyreóza);
• patologické stavy nadobličiek (hyperplázia kôry nadobličiek, Cushingov syndróm);
• diabetes mellitus (pretrvávajúce zvýšenie hladiny cukru v krvi).

Sekundárna amenorea sa môže vyvinúť pri Shihanovom syndróme - popôrodnej nekróze hypofýzy, ktorá vzniká v dôsledku masívnej straty krvi pri popôrodnom krvácaní. Tento stav môže viesť k nedostatočnej produkcii hormónov, ktoré hypofýza normálne vylučuje. Ashermanov syndróm - vznik vnútromaternicových synechií (zrastov), ktoré sa vytvorili po potratoch, operáciách maternice alebo infekciách, môže byť tiež príčinou sekundárnej amenorey.

Amenorea sa môže vyvinúť aj pri anorexii - poruche príjmu potravy sprevádzanej vedomým obmedzovaním príjmu potravy a vedúcej k deficitu telesnej hmotnosti. V dôsledku nedostatku tukového tkaniva sa znižuje produkcia leptínu - hormónu potrebného pre normálne fungovanie osi hypotalamus-hypofýza-vaječníky. V dôsledku toho sa spomaľuje syntéza gonadotropínov, čo potláča ovuláciu a zastavuje menštruáciu. Medzi ďalšie rizikové faktory amenorey môžu patriť:

• chronický stres;
• nadváha a obezita;
• nedostatok vitamínov a mikroživín v dôsledku nevyváženej stravy;
• užívanie niektorých liekov (perorálna antikoncepcia, antipsychotiká, antidepresíva);
• ožarovanie a chemoterapia pri rakovine;
• genetické predispozície.

Niekedy sa amenorea objavuje na pozadí nadmernej fyzickej aktivity (intenzívny športový tréning, ťažká fyzická práca). Neustály fyzický stres vedie k zníženiu produkcie luteinizačných a folikuly stimulujúcich hormónov, čo narúša ovuláciu a vedie k zastaveniu menštruácie.

Aké formy amenorey poznáme?

Amenoreu delíme aj podľa stupňa narušenia systému regulácie menštruačného cyklu. Medzi formy amenorey patria:

• hypotalamická amenorea — vzniká v dôsledku poruchy hypotalamu (pri strese, anorexii, nadmernom cvičení, nádoroch);
• hypofyzárna amenorea — súvisí s nedostatočnou produkciou gonadotropínov v hypofýze (pri Sheehanovom syndróme, prolaktinóme);
• amenorea vaječníkov — spôsobená dysfunkciou vaječníkov a zníženou produkciou pohlavných hormónov (pri nádoroch, syndrómoch polycystických, vyčerpaných alebo rezistentných vaječníkov);
• amenorea maternice — vzniká v dôsledku poškodenia alebo vrodených anomálií maternice, ktoré bránia menštruácii (pri Ashermanovom syndróme, aplázii maternice, endometrióze, fibróme).

Existuje aj zmiešaná forma amenorey, pri ktorej poškodenie postihuje niekoľko úrovní regulácie menštruačného cyklu (hypotalamus a vaječníky, maternicu a vaječníky). Obnovenie menštruačného cyklu si v týchto prípadoch vyžaduje komplexnú terapiu všetkých štruktúr zapojených do patologického procesu.

Klasifikácia amenorey podľa etiológie

Klasifikácia amenorey podľa etiológie je založená na identifikácii faktorov, ktoré vedú k absencii menštruácie. Tento prístup pomáha určiť mechanizmus vzniku patológie a zvoliť najlepšiu metódu liečby.

Stav, pri ktorom sa po vyšetrení nedá určiť príčina absencie menštruácie, sa nazýva nešpecifikovaná amenorea. Táto diagnóza sa stanovuje po vylúčení iných typov amenorey.

Štádiá rozvoja amenorey 

Podľa dĺžky absencie menštruácie je možné rozdeliť amenoreu do niekoľkých skupín:   

1. Amenorea prvého (mierneho) stupňa - absencia menštruácie do jedného roka.
2. Amenorea druhého (stredného) stupňa - absencia menštruácie od jedného do troch rokov.
3. Amenorea tretieho stupňa - absencia menštruácie viac ako tri roky.

Náročnosť obnovenia menštruačného cyklu a fertility (schopnosti otehotnieť) závisí od dĺžky trvania abnormálneho stavu. Pri dlhodobej absencii menštruácie môže dôjsť k atrofii endometria (sliznice vystielajúcej dutinu maternice), čo sťažuje obnovenie menštruačného cyklu.

Čím je amenorea nebezpečná?

Nebezpečenstvo amenorey spočíva v jej schopnosti viesť k zníženiu libida a predčasným menopauzálnym príznakom (náhle návaly horúčavy, suchosť pošvy). Existuje aj zvýšené riziko zhoršenia psycho-emocionálneho stavu (náhle zmeny nálad, zvýšená úzkosť, depresia). Medzi ďalšie komplikácie amenorey môžu patriť:

• osteoporóza (zníženie pevnosti kostí, čo vedie k zvýšenému riziku zlomenín). Vzniká v dôsledku nedostatku estrogénu, ktorý udržiava minerálnu hustotu kostí;
• kardiovaskulárne ochorenia (ateroskleróza, hypertenzia, infarkt myokardu). Vznikajú na pozadí zníženej produkcie estrogénu, ktorý zvyšuje elasticitu cievnych stien a zlepšuje prietok krvi;
• metabolické poruchy (sklon k obezite, rozvoj cukrovky). Súvisia aj s nedostatkom estrogénu, ktorý  reguluje hladinu glukózy v krvi a zabraňuje nadmernému hromadeniu tuku;
• maskulinizácia (nadmerný rast ochlpenia na tvári a tele, zhrubnutie hlasu). Vyvíja sa na pozadí zvýšenej hladíny androgénov (mužských pohlavných hormónov - testosterónu, androstendiónu);
• rakovina maternice. Pri dlhotrvajúcej anovulácii a nadbytku estrogénov dochádza k zhrubnutiu sliznice maternice (hyperplázia endometria), čo môže viesť k malígnej degenerácii.

Jednou z častých komplikácií amenorey je neplodnosť. Nedostatok ovulácie a nerovnováha pohlavných hormónov (estrogén, progesterón) bránia vzniku a udržaniu tehotenstva.

Ako diagnostikovať amenoreu ?

Pri vstupnej konzultácii gynekológ analyzuje ťažkosti pacientky, upresní čas nástupu menštruácie a dĺžku neprítomnosti menštruácie, počet tehotenstiev a pôrodov. Lekár preštuduje anamnézu vrátane údajov o chronických a nedávnych akútnych infekciách pohlavných orgánov, úrazoch a operáciách v oblasti panvy a hlavy. Rovnako vyhodnotí životný štýl pacientky - prítomnosť stresu, stravovacie návyky, úroveň fyzickej aktivity, užívanie liekov (antidepresíva, antikoncepcia).

Potom vykoná fyzikálne vyšetrenie na gynekologickom kresle. Lekár posúdi stav vonkajších a vnútorných pohlavných orgánov, aby vylúčil známky zápalu a iné anomálie. Gynekológ taktiež vyšetrí mliečne žľazy, aby určil stupeň ich vývoja, ich stav a vylúčil galaktoreu (abnormálne vylučovanie mlieka, ktoré nesúvisí s dojčením).

Na objasnenie príčiny amenorey môže gynekológ predpísať vyšetrenie hormónov (estrogén, progesterón, prolaktín, kortizol, luteinizačné a folikuly stimulujúce hormóny). Medzi ďalšie laboratórne diagnostické metódy amenorey môžu patriť:

• test na hladinu ľudského choriového gonadotropínu (hCG) na vylúčenie tehotenstva;
• testy na hormóny štítnej žľazy;                                                            
• testy na sexuálne infekcie (herpes vírus, chlamýdie, syfilis);
• celkové a biochemické krvné testy na posúdenie celkového stavu organizmu a zistenie príznakov zápalu.

Na podrobné vyšetrenie stavu reprodukčného systému môže gynekológ použiť ultrazvuk panvových orgánov. Vyšetrenie umožňuje vizualizovať maternicu a vaječníky, odhaliť vrodené anomálie, novotvary a známky zápalu. Lekár môže predpísať aj ultrazvuk štítnej žľazy na posúdenie jej štruktúry a zistenie uzlov, cýst alebo známok zápalu, ktoré môžu ovplyvniť hormonálne pozadie.

Metódy liečby amenorey

Terapia amenorey je zameraná na obnovenie hormonálneho pozadia, menštruačného cyklu a plodnosti. Liečebný protokol primárnej amenorey zahŕňa hormonálne lieky na kompenzáciu nedostatku vlastných hormónov a naštartovanie činnosti reprodukčného systému.

Liečebný protokol sekundárnej amenorey spôsobenej hormonálnymi poruchami zahŕňa hormonálnu substitučnú liečbu, ktorá pomáha odstrániť endokrinnú nerovnováhu a obnoviť pravidelnú menštruáciu. Medzi ďalšie spôsoby liečby amenorey patria:

• antibiotiká — v prípade sprievodných bakteriálnych sexuálnych infekcií (chlamýdie, kvapavka, mykoplazmóza);
• antivirotiká — pri vírusových ochoreniach (genitálny herpes, papilomavírusová infekcia) sprevádzaných poruchami menštruácie;
• protizápalové lieky — na zmiernenie zápalu a opuchu pri zápalových patologických stavoch reprodukčného systému (ooforitída, endometritída, adnexitída);
• analgetiká — na zníženie bolestivého syndrómu v panvovej oblasti;
• antidepresíva a antipsychotiká — na psycho-emocionálne poruchy ovplyvňujúce stabilitu menštruačného cyklu;
• komplexy vitamínov a minerálov — na zlepšenie celkového stavu organizmu a podporu hormonálnej rovnováhy.

Na liečbu amenorey bez hormónov možno použiť lieky na indukciu (stimuláciu) ovulácie. Ovplyvňujú regulačné mechanizmy osi hypotalamus-hypofýza-vaječníky a nútia telo produkovať viac gonadotropínov, ktoré stimulujú vaječníky.

V čom spočíva hormonálna liečba amenorey?

Hormonálna liečba pri absencii alebo oneskorení menštruácie sa volí individuálne v závislosti od príčiny amenorey, veku pacientky, prítomnosti sprievodných ochorení a reprodukčných plánov. Schéma hormonálnej liečby amenorey môže zahŕňať:

• gestagény — používajú sa na vyvolanie menštruácie v prípade nedostatočnosti luteálnej fázy (nedostatok progesterónu v druhej polovici menštruačného  cyklu) a syndrómu polycystických vaječníkov sprevádzaného chronickou anovuláciou;
• estrogény — stimulujú rast a dozrievanie endometria a sú zahrnuté v klinických odporúčaniach na liečbu hypogonadotropnej a hypoestrogénnej amenorey;
• agonisty dopamínu — pomáhajú obnoviť ovuláciu v prípade zvýšených hladín prolaktínu;
• glukokortikoidy — potláčajú nadmernú sekréciu adrenokortikotropného hormónu a androgénov (testosterón, androstendión) pri patologických stavoch nadobličiek (Cushingov syndróm, hyperplázia kôry nadobličiek);
• hormóny štítnej žľazy — normalizujú metabolizmus a regulujú syntézu luteinizačných a folikuly stimulujúcich hormónov pri poruchách menštruačného cyklu spôsobených hypotyreózou (znížená funkcia štítnej žľazy).

Pri funkčnej hypotalamickej amenorei (spojenej so stresom, anorexiou, fyzickým vyčerpaním) sa môžu použiť kombinované perorálne kontraceptíva (COC) na normalizáciu hormonálneho pozadia, obnovenie cyklu a zníženie hyperandrogenizmu. Osobný gynekológ môže predpísať OC aj pri syndróme polycystických vaječníkov, ak sa v blízkej budúcnosti neplánuje tehotenstvo.

Ako obnoviť hormonálne pozadie pri amenorei?

Na obnovenie hormonálneho pozadia pri amenorei je potrebné absolvovať liečbu ochorení hormonálneho pozadia (hypotyreóza, hyperprolaktinémia, syndróm polycystických vaječníkov) a v prípade potreby užívať hormonálne lieky predpísané lekárom. Ďalšie metódy obnovy prirodzeného hormonálneho pozadia pri poruchách menštruácie:

• normalizácia hmotnosti (do indexu telesnej hmotnosti 18,5-25);
• vyvážená strava s dostatočným množstvom bielkovín, tukov, sacharidov, vitamínov a minerálov;
• zníženie fyzickej aktivity;
• užívanie komplexov vitamínov a minerálov.

Dôležitá je stabilizácia psycho-emocionálneho stavu, zníženie úrovne stresu a v prípade potreby konzultácia s psychoterapeutom. Odporúča sa tiež zabezpečiť dostatočný spánok - minimálne sedem až osem hodín denne.

Klinické odporúčania na prevenciu amenorey

Aby ste predišli zhoršeniu amenorey, mali by ste dodržiavať vyváženú stravu, ktorá dokáže telu dodať potrebné vitamíny (B, D, E) a minerály (železo, zinok, horčík, vápnik), ktoré podporujú normálne fungovanie reprodukčného systému. Medzi ďalšie klinické odporúčania na prevenciu amenorey patria:

• zníženie stresu (prostredníctvom meditácie, vizualizácie, jogy);
• vyhýbanie sa nezdravým návykom (fajčenie, nadmerné pitie alkoholu);
• udržiavanie normálnej telesnej hmotnosti (s indexom telesnej hmotnosti 18,5-25);
• každodenná mierna fyzická aktivita (prechádzky na čerstvom vzduchu, bicyklovanie, plávanie);
• vyhýbanie sa samoliečbe (antidepresíva, antipsychotiká, antikoncepcia);
• kvalitný nočný spánok (aspoň sedem až osem hodín denne);
• vyhýbanie sa drastickému znižovaniu hmotnosti.

Na prevenciu amenorey odporúčame raz alebo dvakrát ročne absolvovať preventívne vyšetrenie u gynekológa. Pravidelná diagnostika umožňuje včas odhaliť a odstrániť abnormality, ktoré môžu ovplyvniť menštruačný cyklus.

Všeobecná úloha stravy pri amenorei

Potrava je hlavným zdrojom živín, vitamínov a minerálov potrebných na syntézu pohlavných hormónov a udržanie menštruácie. Nedostatok bielkovín, omega-3 mastných kyselín, vitamínov D, E a vitamínov skupiny B, ako aj železa, zinku, horčíka a selénu môže viesť k zníženej produkcii estrogénu a progesterónu, poruche ovulácie a zastaveniu menštruácie. Potraviny odporúčané pri absencii menštruácie:

• mastné morské ryby (losos, sardinky, makrela) — sú zdrojom omega-3 mastných kyselín a vitamínu D;
• vajcia — obsahujú bielkoviny a nenasýtené tuky;
• orechy (vlašské orechy, mandle) a semená (tekvicové semená, ľanové semená) - bohaté na horčík, zinok a vitamín E;
• celozrnné výrobky (ovsené vločky, quinoa, pohánka) — majú vysoký obsah vitamínov skupiny B a pomalých (zdravých) sacharidov;
• mliečne výrobky (tvaroh, jogurt, syr) — obsahujú vápnik, bielkoviny a vitamín D;
• zelená listová zelenina (špenát, brokolica, šťaveľ) — bohatá na vitamín B9, horčík a železo;
• pečeň — zdroj vitamínu B12, železa a zinku;
• strukoviny (šošovica, cícer, fazuľa) — obsahujú rastlinné bielkoviny, železo a kyselinu listovú;
• avokádo — bohaté na nenasýtené tuky, draslík a vitamín E.

Pri amenorei sa odporúča vylúčiť zo stravy tie potraviny, ktoré môžu narušiť metabolizmus a potláčajú syntézu pohlavných hormónov. Patria k nim sladkosti (koláče, zákusky, zmrzlina, cukrovinky, pečivo, sýtené nápoje), ako aj potraviny obsahujúce nasýtené a transmastné tuky (fast food, vyprážané jedlá, údeniny, margarín, nátierky). Káva a alkohol v nadmernom množstve môžu potlačiť správnu činnosť hypotalamo-hypofyzárneho systému, ktorý reguluje menštruačný cyklus. 

Ako doplniť nedostatok vitamínov a stopových prvkov pri amenorei?

Nedostatok mikroprvkov a vitamínov pri amenorei je možné kompenzovať vyváženou stravou a užívaním komplexov vitamínov a minerálov. Okrem toho sa pri amenorei môžu používať výživové doplnky (biologicky aktívne doplnky stravy) obsahujúce koncentráty jednej alebo viacerých živín (omega-3 mastné kyseliny, vitamíny D alebo E, kyselina listová).

Výživové doplnky by sa však mali užívať len na základe predpisu ošetrujúceho lekára a po predbežnom vyšetrení. Nekontrolovaný príjem vitamínov a minerálov môže viesť k hypervitaminóze, ktorá môže narušiť metabolizmus, mať toxický účinok na pečeň, obličky, nervový a kardiovaskulárny systém.

Je možné úplne vyliečiť amenoreu?

Možnosť úplného vyliečenia amenorey závisí od príčiny jej vzniku. Po liečbe panvových zápalových ochorení (adnexitída, endometritída), benígnych nádorov maternice a vaječníkov (cysty, myómy), hormonálnych porúch (hyperprolaktinémia, hypotyreóza) sa menštruačný cyklus môže úplne obnoviť. Pri vrodených chromozomálnych poruchách (Turnerov syndróm), abnormalitách pohlavného systému (aplázia maternice alebo vaječníkov), ťažkej hypofyzárnej insuficiencii (Sheehanov syndróm) sa menštruácia a plodnosť obnoviť nedá.