Čo je adenomyóza?
Adenomyóza je ochorenie, pri ktorom tkanivo vystielajúce dutinu maternice (endometrium) začne prerastať do hrúbky jej svalovej vrstvy (myometrium). V dôsledku toho sa bunkové štruktúry endometria ocitnú vo vnútri svalu, kde naďalej reagujú na hormonálne zmeny počas menštruačného cyklu. Rast tkaniva vedie k zahusteniu stien maternice, zápalovej reakcii, opuchu a časom k vzniku uzlín, fibrózy a zvýšenej citlivosti. Pri podozrení na adenomyózu je potrebná konzultácia s gynekológom.
Aké sú príznaky adenomyózy?
Máte otázky ohľadom práce oddelenia gynekológie v Doktorpro? Spýtajte sa!
Podľa štatistík adenomyóza prebieha bez príznakov u jednej z troch žien. Príznaky ochorenia sa zvyčajne objavujú pri progrese procesu, keď endometriálne tkanivo prerastá hlbšie do myometria a narúša jeho štruktúru.
Bolesť pri adenomyóze sa zvyčajne lokalizuje v dolnej časti brucha a v oblasti panvy, pričom sa často zosilňuje pred menštruáciou a počas nej. Bolestivé pocity môžu byť ťahavé, tlakové alebo kŕčové, niekedy sa šíria do bedrovej oblasti a oblasti krížovej kosti. U niektorých pacientiek sa vyskytuje aj bolesť pri pohlavnom styku a chronická panvová bolesť mimo menštruácie. Medzi ďalšie príznaky adenomyózy patria:
- silná a dlhotrvajúca menštruácia (menorágia);
- pocit tlaku alebo ťažoby v podbrušku;
- nadúvanie brucha a zväčšenie obvodu pása;
- slabosť, rýchla únava (na pozadí anémie);
- ťažkosti s otehotnením (neplodnosť).
Pri adenomyóze v premenopauze sa môžu vyskytovať abnormálne výtoky z pohlavných ciest, vrátane dlhotrvajúcich a silných menštruačných krvácaní so zrazeninami. Pri adenomyóze sa často vyskytujú špinavé, hnedé alebo krvavé výtoky pred alebo po menštruácii. Podobné zmeny pri adenomyóze v menopauze sú spojené s poruchou štruktúry myometria, zvýšeným rastom endometrioidného tkaniva a narušením normálnej kontraktilnej funkcie maternice.
Subfebrilná teplota pri adenomyóze môže súvisieť s chronickým zápalovým procesom v tkanivách myometria, spôsobeným neustálou prítomnosťou endometriálneho tkaniva v svalovej vrstve maternice. Pri aktivácii imunitnej odpovede a lokálnom zápale môže organizmus reagovať miernym, ale dlhodobým zvýšením teploty. Podobný príznak sa častejšie vyskytuje pri výrazných formách ochorenia alebo pri kombinácii adenomyózy s inými zápalovými gynekologickými ochoreniami.
Adenomyóza nemá priamy vplyv na črevá, avšak pri výraznom rozrastaní tkaniva a zväčšení maternice môže dôjsť k mechanickému tlaku na črevné slučky. To môže spôsobiť pocit nadúvania, nepohodlie, zápchu alebo nepravidelnú stolicu. Okrem toho sa u časti žien s adenomyózou v postmenopauze môže vyskytovať kombinácia s endometriózou čreva, pri ktorej endometriálne ložiská priamo postihujú črevnú stenu, čím sa zosilňujú gastrointestinálne príznaky.
Adenomyóza nepostihuje mliečne žľazy, ale v dôsledku celkovej hormonálnej nerovnováhy, najmä zvýšenej hladiny estrogénov, sa u niektorých žien môžu vyskytnúť zmeny na prsiach – zväčšenie, bolesť, opuchy alebo príznaky mastopatie. Uvedené symptómy sa vyskytujú ako prejav zvýšenej citlivosti tkanív prsníka na kolísanie hormonálnej hladiny, charakteristické pre hormónovo závislé ochorenia, vrátane adenomyózy.
Prečo vzniká adenomyóza?
Vedci a lekári zatiaľ presne nevedia, prečo adenomyóza vzniká, keďže presný mechanizmus prenikania endometriálneho tkaniva do svalovej vrstvy maternice nie je doteraz úplne objasnený a pravdepodobne súvisí s viacerými faktormi naraz. Medzi možné príčiny adenomyózy patria:
- invazívny rast tkaniva. Endometriálne bunky z vnútornej vrstvy maternice prenikajú do myometria, najmä po chirurgických zákrokoch (napr. cisársky rez), čím narúšajú hranicu medzi vrstvami;
- vrodené anomálie. Predpokladá sa, že endometriálne tkanivo sa môže dostať už pri vývoji maternice počas vnútromaternicového života;
- zápal maternice po pôrode. Zápal v období po pôrode môže narušiť bariéru medzi endometriom a myometriom, čím sa uľahčí prienik buniek;
- prenos kmeňových buniek. Podľa jednej z novších teórií môžu kmeňové bunky kostnej drene migrovať do svalovej výstelky maternice a podieľať sa na vzniku adenomyózy.
Medzi rizikové faktory adenomyózy patria vek nad 40-50 rokov, skorý nástup menštruácie, silná alebo bolestivá menštruácia, viacpočetné tehotenstvá, potraty. Okrem toho sa riziko ochorenia môže zvýšiť pri chronických zápalových procesoch v oblasti panvy a pri poruchách hormonálnej rovnováhy. Tieto faktory môžu prispieť k porušeniu bariérovej funkcie medzi endometriom a myometriom, čím sa vytvoria podmienky pre vznik vonkajšej adenomyózy.
Aké sú formy adenomyózy?
Adenomyóza sa podľa hĺbky postihnutia klasifikuje na základe miery prenikania endometriálneho tkaniva do myometria. Pri povrchovej (subendometriálnej) adenomyóze sa ložiská nachádzajú v blízkosti bazálnej vrstvy endometria a zasahujú len najvrchnejšie vrstvy myometria.
Pri mediálnej forme endometriálne tkanivo prerastá do stredných úsekov svalovej vrstvy. V prípade hlbokej adenomyózy sa patologický proces rozširuje na celú hrúbku myometria, môže zasahovať až do seróznej membrány a dokonca presahovať maternicu.
Na základe charakteru a rozsahu postihnutia myometria rozlišujeme viacero klinických foriem adenomyózy, pričom každá má špecifické prejavy a priebeh.
| Klasifikácia adenomyózy | ||
| Forma adenomyózy | Charakteristické vlastnosti | Obrázok na ultrazvuku |
| Fokálna adenomyóza | Endometriálne tkanivo prerastá do myometria vo forme samostatných ohraničených ložísk. Lézia je lokalizovaná, v počiatočných štádiách často asymptomatická. Príznaky sú mierne: nepravidelný cyklus, mierna bolesť. | Lokálne oblasti so zníženou echogenitou v hrúbke myometria, jasne ohraničené oblasti lézií. Niekedy malé cystické inklúzie. |
| Nodulárna adenomyóza | V myometriu sa tvoria husté uzlíky pozostávajúce zo žľazového tkaniva a elementov spojivového tkaniva. Často pripomínajú myóm. Nodulárna forma adenomyózy sa vyznačuje výraznou bolesťou, silnou menštruáciou, rizikom anémie a neplodnosti. | Hypoechogénne alebo zmiešané echogénne masy bez kapsuly, s nevýraznými hranicami, niekedy s malými cystami vo vnútri. Štruktúra je heterogénna. |
| Difúzna adenomyóza | Endometriálne tkanivo klíči rovnomerne v celom myometriu. Dochádza k zhrubnutiu steny maternice, štruktúra tkaniva je narušená. Časté silné bolesti, silné krvácanie, rýchly priebeh. | Celkové zhrubnutie steny maternice (viac ako 12 mm), neostrá spojovacia zóna (junctional zone), mnohopočetné malé cysty (anechogénne inklúzie). |
| Zmiešaná adenomyóza | Kombinuje príznaky difúznej a nodulárnej formy: samostatné uzlíky na pozadí celkového zhrubnutia a heterogenity myometria. Zvyčajne ťažký priebeh, výrazné príznaky a poruchy reprodukcie. | Nerovnomerné zhrubnutie steny maternice, kombinácia difúznych zmien s prítomnosťou uzlovitých útvarov rôznej echogenity. Viacpočetné cysty a ložiská. |
Ako prebieha adenomyóza v jednotlivých štádiách?
V závislosti od hĺbky prieniku endometriálneho tkaniva do myometria sa rozlišujú štyri štádiá adenomyózy.
| Štádiá adenomyózy | |
| Štádium | Charakteristika |
| Adenomyóza 1. stupňa | Endometriálne tkanivo prerastá do povrchových vrstiev myometria (postihnutá je len podslizničná vrstva). Stena maternice zostáva tenká, štruktúra myometria je zachovaná. Príznaky zvyčajne chýbajú alebo sú slabo vyjadrené. |
| Adenomyóza 2. stupňa | Ložiská endometria prenikajú hlbšie do stredu svalovej vrstvy. Stena maternice sa začína zhrubnúť a objavujú sa menšie fibrózne ložiská. Žena môže pociťovať miernu menštruačnú bolesť a predĺžené trvanie menštruačného krvácania. |
| Adenomyóza 3. stupňa | Endometriálne bunky prenikajú takmer celou hrúbkou myometria. Stena maternice je výrazne zhrubnutá, vytvárajú sa viaceré ložiská, začínajú sa výrazné fibrotické zmeny. Bolesť sa stáva intenzívnejšou, menštruácia je silná, je možné intermenštruačné krvácanie. |
| Adenomyóza 4. stupňa | Endometrium prerastá cez celú hrúbku myometria, môže zasahovať do seróznej membrány a presahovať maternicu. Štruktúra myometria je ostro narušená, fibróza je výrazná, možné sú uzlovité útvary. Silná bolesť, chronická panvová bolesť, závažné menštruačné nepravidelnosti, často neplodnosť. |
Aké sú riziká adenomyózy?
Adenomyóza je nebezpečná, pretože pri postupujúcom ochorení môže spôsobovať chronickú bolesť, silnú a dlhotrvajúcu menštruáciu, ktorá vedie k anémii, a tiež zhoršuje reprodukčné funkcie, čo sťažuje počatie a zvyšuje riziko potratu. V závažných prípadoch vedú chronický zápal a štrukturálne zmeny k zníženej funkcii maternice a výraznému zhoršeniu kvality života.
Ako často sa adenomyóza vyvinie do rakoviny?
Adenomyóza sa veľmi zriedkavo vyvíja do rakoviny – malignita je zriedkavá a podľa výskumov predstavuje menej ako 1 %. Hoci samotná adenomyóza sa nepovažuje za predrakovinové ochorenie, často ju sprevádza hyperplázia endometria alebo hormonálne poruchy, ktoré zvyšujú riziko vzniku rakoviny, ak sa neliečia.
Ako sa diagnostikuje adenomyóza?
Súkromní gynekológovia v medicínskom centre Doktorpro začínajú diagnostiku adenomyózy podrobnou analýzou ťažkostí a anamnézy. Lekár spresní charakter a trvanie nepravidelnej menštruácie, prítomnosť bolesti počas menštruácie, pohlavného styku alebo v každodennom živote, frekvenciu a intenzitu menštruačného krvácania, reprodukčnú anamnézu pacientky – teda informácie o tehotenstvách, potratoch, interrupciách alebo operáciách maternice. Metódy diagnostiky adenomyózy zahŕňajú:
- gynekologické vyšetrenie. Počas vyšetrenia lekár posúdi veľkosť, tvar a štruktúru maternice. Pri adenomyóze môže byť maternica zväčšená, zaoblená, tuhšia alebo mierne zmäkčená. Niekedy sa zistí bolesť pri posunutí maternice alebo tlaku na oblasť krčka maternice;
- palpácia brucha. Pri hlbokej palpácii u žien s výraznou adenomyózou sa môže určiť zväčšenie maternice, bolesť v podbrušku alebo mierny diskomfort pri stlačení vo výstupku maternice;
- ultrazvukové vyšetrenie panvových orgánov. Ultrazvukové vyšetrenie odhalí zhrubnutie steny maternice, heterogénnu štruktúru myometria, prítomnosť malých cystických inklúzií, neostro ohraničenú hranicu medzi endometriom a myometriom, ako aj zväčšenie veľkosti maternice.
Pri podozrení na adenomyózu môže lekár predpísať hormonálne testy na posúdenie celkového hormonálneho pozadia a identifikáciu pridružených porúch. Zvyčajne sa stanovujú hladiny estradiolu, progesterónu, prolaktínu, luteinizačných a folikuly stimulujúcich hormónov a hormónov štítnej žľazy. Testy pomáhajú odhaliť hormonálnu nerovnováhu, ktorá môže prispieť k rozvoju ochorenia, zvoliť optimálnu terapiu a vylúčiť iné hormonálne závislé patológie.
Aké metódy sa používajú na liečbu adenomyózy?
Základom liečby adenomyózy sú hormonálne prípravky, ktoré spomaľujú rast endometrioidného tkaniva, znižujú krvácanie a zmierňujú bolesť. Okrem toho sa používajú lieky proti bolesti, protizápalové lieky, antispazmodiká a prípravky železa v prípade anémie. V závažných prípadoch alebo ak je medikamentózna liečba neúčinná, môžu sa použiť chirurgické metódy.
Ako sa vykonáva hormonálna liečba adenomyózy?
Hormonálna terapia je základom liečby adenomyózy, pretože ochorenie priamo súvisí s pôsobením pohlavných hormónov. Regulácia hormonálneho pozadia umožňuje spomaliť rast endometrioidného tkaniva, znížiť zápal a zmierniť hlavné príznaky. Hormonálne lieky na liečbu adenomyózy zahŕňajú:
- kombinované perorálne kontraceptíva (COC). Obsahuje estrogény a gestagény, stabilizuje hormonálne pozadie, znižuje hrúbku endometria, zmierňuje intenzitu menštruačného krvácania a bolesti;
- gestagény. Potláčajú rast endometriálnych ložísk, spôsobujú ich atrofiu, zmierňujú zápal, normalizujú menštruačný cyklus a znižujú riziko progresie ochorenia;
- agonisty hormónu uvoľňujúceho gonadotropín. Dočasne potláčajú činnosť vaječníkov, vytvárajú stav „lekárskej menopauzy“, čo vedie k výraznému zmenšeniu veľkosti ložísk a zmierneniu príznakov;
- antagonisty GnRH. Znižujú hladinu estrogénov bez výrazného hypoestrogenizmu, čím znižujú aktivitu adenomyózy a zároveň obmedzujú výskyt nežiaducich účinkov.
Vnútromaternicový hormonálny systém s levonorgestrelom (Mirena IUD) sa používa na dlhodobú kontrolu príznakov adenomyózy. Lokálne uvoľňovanie gestagénu v dutine maternice znižuje zhrubnutie endometria, skracuje a zmierňuje menštruačné krvácanie, ako aj redukuje zápal a bolesť. Lokálne pôsobenie znižuje riziko systémových vedľajších účinkov (napr. bolesti hlavy, zmeny nálady a nevoľnosť), ktoré sú časté pri iných formách hormonálnej liečby.
Dá sa adenomyóza liečiť aj nehormonálnymi liekmi?
Adenomyózu je úplne nemožné vyliečiť bez hormónov, pretože ochorenie je spojené s hormonálne závislým prerastaním endometrioidného tkaniva. Nehormonálne lieky sa môžu používať na zmiernenie príznakov – tlmia bolesť, zápal a pomáhajú upraviť menštruačný cyklus, no neodstraňujú samotnú príčinu ochorenia. Nehormonálna komplexná liečba adenomyózy zahŕňa:
- kyselina tranexámová. Inhibuje aktivitu enzýmov, ktoré rozkladajú fibrín, čím zvyšuje zrážanlivosť krvi. Liek sa používa pri adenomyóze na zmiernenie silného menštruačného krvácania a prevenciu anémie. Kyselina tranexámová pomáha znižovať krvné straty bez ovplyvnenia hormonálneho systému a rastu endometria;
- nesteroidné protizápalové lieky (NSAID). Blokujú tvorbu prostaglandínov, ktoré zvyšujú bolesť a zápal. Lieky znižujú intenzitu menštruačnej bolesti a zápalovú reakciu v myometriu;
- analgetiká. Ovplyvňujú centrá bolesti, čím znižujú vnímanie bolesti. Lieky pomáhajú pri silnej bolesti mimo menštruácie a pri zhoršení príznakov;
- antispazmodiká. Uvoľňujú hladké svalstvo maternice, znižujú kontrakcie a kŕče, minimalizujú ťahanie a napätie v podbrušku;
- železité prípravky. Dopĺňajú nedostatok železa v tele v prípade anémie spôsobenej silným menštruačným krvácaním, normalizujú hladinu hemoglobínu a zlepšujú celkovú pohodu.
Na liečbu adenomyózy môže lekár predpísať imunomodulátory a antioxidanty, ktoré pomáhajú normalizovať imunitný systém, znižovať chronický zápal v myometriu a úroveň oxidačného stresu, ktorý sa podieľa na poškodení tkaniva. Tieto lieky priamo neovplyvňujú rast endometrioidného tkaniva, ale dokážu zmierniť priebeh ochorenia, znížiť závažnosť bolestivého syndrómu, udržať celkovú pohodu a zvýšiť účinnosť základnej liečby.
Pohlavný styk pri adenomyóze je možný v prípade absencie výraznej bolesti a komplikácií. Niektoré pacientky môžu pri pohlavnom styku pociťovať nepríjemné pocity alebo bolesť v dôsledku zmien štruktúry myometria, zápalových reakcií a zvýšenej citlivosti tkanív. V takýchto prípadoch sa odporúča individuálny výber vhodných polôh, zvýšená opatrnosť a v prípade potreby konzultácia s lekárom s cieľom upraviť liečbu a lepšie zvládať príznaky.
Pri adenomyóze nie je kontraindikovaný šport a vo väčšine prípadov sa dokonca odporúča, pretože mierna fyzická aktivita pomáha regulovať hormonálnu rovnováhu, zlepšuje prekrvenie panvových orgánov a znižuje hladinu stresu. Pri silných bolestiach, silnej menštruácii alebo zhoršení príznakov by sa však mala záťaž obmedziť, vyhýbať sa náročným silovým cvičeniam, náhlym pohybom a preťaženiu. Optimálne sú ľahké kardio cvičenia, plávanie, joga a strečingové cvičenia.
Aké experimentálne spôsoby liečby adenomyózy sa v súčasnosti skúmajú?
Okrem štandardnej liečby adenomyózy sa skúmajú aj nové a experimentálne prístupy, ktoré by mohli účinnejšie zmierniť symptómy a znížiť aktivitu ochorenia pri čo najnižšej invazívnosti. Experimentálna liečba adenomyózy maternice zahŕňa:
- ultrazvuk s vysokou intenzitou (HIFU). Minimálne invazívna technika, pri ktorej sa cez kožu vysiela koncentrovaný ultrazvuk na zničenie ložísk adenomyózy. Podľa štúdií HIFU zmenšuje veľkosť ložísk a zmierňuje príznaky bez potreby chirurgického zákroku;
- embolizácia maternicových tepien (UAE). UAE sa pôvodne používala na liečbu myómov, ale preukázala účinnosť aj pri adenomyóze: zákrok oklúziou ciev vyživujúcich ložiská výrazne zmierňuje menštruačné bolesti a krvácanie;
- agonisti dopamínu. V klinických štúdiách sa skúma použitie bromokriptínu, lieku často používaného pri hyperprolaktinémii. Predpokladá sa, že môže inhibovať rast ložísk moduláciou prolaktínovej aktivity a vaskularity, ale zatiaľ sú údaje len predbežné;
- mifepristón. V randomizovanej kontrolovanej štúdii sa zistilo, že mifepristón (antiprogesterón) môže významne zlepšiť príznaky adenomyózy vrátane bolesti a silnej menštruácie.
Antagonisty GnRH-receptorov predstavujú nový smer v liečbe hormonálne závislých ochorení maternice. Liek znižuje hladinu estradiolu, čím obmedzuje aktivitu endometriálneho tkaniva. Hoci je liek oficiálne schválený na liečbu endometriózy, jeho mechanizmus účinku potenciálne umožňuje jeho využitie pri adenomyóze na zmiernenie bolesti a silného menštruačného krvácania.
Klinické usmernenia na prevenciu adenomyózy
Neexistujú konkrétne klinické odporúčania na špecifickú prevenciu adenomyózy, pretože presné príčiny tohto ochorenia nie sú úplne známe. Ako všeobecné preventívne opatrenia (vrátane adenomyózy) sa však odporúča včas liečiť panvové zápalové ochorenia, vyhýbať sa traumatickým zásahom do maternice, pravidelná kontrola hormonálneho profilu, udržiavať normálnu hmotnosť, vyhýbať sa chronickému stresu a dodržiavať zásady zdravého životného štýlu.
Je možné adenomyózu úplne vyliečiť?
Adenomyóza sa vo väčšine prípadov nedá úplne vyliečiť konzervatívnymi metódami, pretože ochorenie súvisí so základnými zmenami v štruktúre maternice a poruchami hormonálnej regulácie. Medikamentózna liečba pomáha zmierniť príznaky, spomaliť progresiu ochorenia a zlepšiť kvalitu života. Radikálnou metódou liečby chronickej adenomyózy zostáva chirurgický zákrok – odstránenie postihnutého tkaniva alebo, v závažných prípadoch, úplné odstránenie maternice.
