Čo je ascites?
Ascites je nahromadenie tekutiny v brušnej dutine. V Medzinárodnej klasifikácii chorôb (MKCH-10) je ascites kódovaný ako R18. Ako vyzerá ascites, môžete vidieť na fotografii.
Ascites
Prečo vzniká ascites?
Ascites sa môže vyskytnúť na pozadí dekompenzovanej cirhózy, pri ktorej zjazvené tkanivo blokuje prietok krvi portálnou žilou, ktorá transportuje krv z tráviacich orgánov do pečene. Porucha funkcie pečene v kombinácii s portálnou hypertenziou (zvýšený tlak v portálnej žile) vedie k vytláčaniu tekutiny cez cievne steny do brucha. Brucho sa zväčšuje (nafukuje). Ďalšie príčiny ascitu:
- konzumácia alkoholu;
- tuková choroba pečene;
- hepatitída B alebo C;
- obštrukcia (upchatie) pečeňových žíl;
- genetické ochorenia pečene (napr. hemochromatóza alebo Wilsonova choroba);
- infekčná peritonitída;
- nádory brucha alebo panvy;
- tuberkulóza;
- únik žlče v dôsledku operácie;
- autoimunitné ochorenia (napr. systémový lupus erythematosus);
- dialýza obličiek;
- ochorenia pankreasu (napr. pankreatitída);
- obezita;
- cukrovka 2. typu.
Ascites sa môže vyskytnúť aj pri zlyhaní srdca alebo obličiek. Ďalším ochorením, pri ktorom môže byť človek štíhly, ale má veľké brucho, je Cushingov syndróm, endokrinná porucha, ktorá vzniká v dôsledku nadmernej produkcie hormónu kortizolu. Príčinou ascitu u žien môžu byť nádory reprodukčného systému (napríklad ascites sa môže vyskytnúť pri rakovine vaječníkov).
Ako vyzerá ascites?
Pri klasifikácii ascitu sa zohľadňuje klinický obraz. Štádiá (stupne) ascitu:
- Mierne (nahromadenie vody v bruchu bez vonkajších prejavov, zistené ultrazvukom).
- Stredné (mierne symetrické nafukovanie brucha).
- Ťažké (výrazné nadúvanie brucha).
Rozlišujeme tiež nekomplikované a refraktérne formy ochorenia. Refraktérny ascites môže spôsobiť komplikácie alebo recidívy aj pri diéte (zníženie príjmu sodíka) a užívaní diuretík (močopudných liekov).
Aké sú príznaky ascitu?
Hlavnými prejavmi ascitu sú zväčšenie brucha a zvýšenie telesnej hmotnosti. Množstvo vody nahromadenej v bruchu sa môže pohybovať od niekoľkých mililitrov až po niekoľko desiatok litrov. Ďalšie príznaky ascitu:
- dýchavičnosť;
- poruchy trávenia (napr. nafukovanie, strata chuti do jedla, hnačka alebo zápcha);
- opuch členkov;
- bolesť chrbta (môže byť horšia pri sedení);
- strata energie;
- žltačka a svalová atrofia (pri ochorení pečene).
Príznaky ascitu
Medzi komplikácie ascitu patrí bakteriálna peritonitída (sprevádzaná nepríjemnými pocitmi a bolesťami brucha, horúčkou a zmätenosťou), hepatálny hydrotorax (naplnenie pľúc brušnou tekutinou) a zlyhanie obličiek. Ascites môže tiež spôsobiť nerovnováhu elektrolytov, vnútorné krvácanie, poškodenie obličiek a perforáciu čreva.
Ako sa diagnostikuje ascites?
Ak sa zistia príznaky hromadenia tekutiny v brušnej dutine, je potrebné sa objednať na konzultáciu s chirurgom. Metódy diagnostiky ascitu:
- vyšetrenie;
- odobratie anamnézy;
- krvné testy;
- ultrazvuk brucha;
- počítačová tomografia;
- RTG hrudníka;
- diagnostická laparocentéza (punkcia brucha).
Počas laparocentézy sa pomocou ihly zavedenej cez brušnú stenu odoberie ascitická tekutina z brušnej dutiny na laboratórne vyšetrenie. Diferenciálna diagnostika ascitu umožňuje vylúčiť hepatitídu, rakovinu a alkoholové ochorenie pečene, ochorenie žlčových ciest, nefrotický syndróm a dilatačnú kardiomyopatiu (ochorenie myokardu sprevádzané roztiahnutím srdcových dutín).
V prípade hydrokély u žien môže lekár predpísať transvaginálny ultrazvuk a kuldocentézu - punkciu, ktorá sa vykonáva na kontrolu prítomnosti a odstránenie abnormálnej tekutiny v panve (za pošvou a pod maternicou). Počas zákroku sa vykoná punkcia v pošvovej stene. Tekutina za maternicou sa môže odstrániť úplne alebo čiastočne (na analýzy).
Metódy liečby ascitu
Ak sa vyskytujú sprievodné ochorenia, ktoré sú hlavnou príčinou ascitu (napr. hepatitída alebo cirhóza), je potrebné ich liečiť. Je tiež potrebné vzdať sa alkoholu a znížiť príjem soli (nemal by presiahnuť 2 gramy denne). V prípade potreby lekár predpíše kurzy liekov a terapeutické postupy.
Ako odstrániť nahromadenú tekutinu v bruchu?
Účinnosť liečby ascitu sa hodnotí podľa úbytku hmotnosti (za optimálny sa považuje denný úbytok hmotnosti približne 0,5 kg). Vyššia miera úbytku hmotnosti môže viesť k zlyhaniu obličiek alebo nerovnováhe elektrolytov (napr. hypokaliémia). Metódy odstraňovania tekutín z brucha:
- diuretiká;
- chemoterapia alebo hormonálna liečba (ak sa nájde nádor);
- antibiotiká (pri bakteriálnej peritonitíde);
- laparocentéza. Terapeutická laparocentéza pri ascite sa vykonáva na odstránenie tekutiny nahromadenej v brušnej dutine. Výsledkom je zníženie telesnej hmotnosti a zmiernenie príznakov (ako je tlak a bolesť brucha).
U žien sa môže brušná punkcia vykonávať cez zadnú časť pošvy. Zákrok sa vykonáva s cieľom odstrániť tekutinu, ktorá sa nahromadila v mimomaternicovom priestore (rekto-uterinná dutina).
Čo je laparocentéza pri ascite?
Laparocentéza (paracentéza alebo punkcia brucha) je postup, ktorý je indikovaný pri ascite na diagnostické (odber tekutiny na analýzu) alebo terapeutické (liečebné) účely. Na diagnostické účely stačí získať 25 ml tekutiny. Počas terapeutickej laparocentézy pri ascite sa môže prostredníctvom brušnej punkcie odstrániť niekoľko litrov alebo desiatok litrov prebytočnej tekutiny.
Indikácie na vykonanie laparocentézy
Laparocentéza sa vykonáva na objasnenie klinického obrazu pri ascite, cirhóze pečene a v prípadoch, keď konzervatívne liečebné metódy (napr. diuretiká alebo nutričná liečba) nezmiernili príznaky ascitu. Indikácie na laparocentézu:
- zväčšené, ochabnuté („žabie“) brucho;
- portálna hypertenzia;
- peritonitída;
- rakovina (napr. rakovina žalúdka, pankreasu alebo pečene).
Medzi symptomatické indikácie na laparocentézu patrí tvrdé brucho v blízkosti pupka, nafukovanie, bolesť alebo nepríjemný pocit (tlak) v bruchu, dýchavičnosť, zápcha a žalúdočná nevoľnosť. Terapeutická laparocentéza je postup, ktorý pomáha predchádzať trvalým následkom ascitu.
Ako sa mám pripraviť na laparocentézu?
Laparocentéza sa vykonáva len v zdravotníckom centre (punkcia brucha doma nie je možná). Príprava na laparocentézu:
- vyšetrenie pacienta;
- poskytnutie lekárovi informácie o alergiách na lieky;
- úprava režimu užívania liekov (možno bude potrebné vysadiť lieky na riedenie krvi);
- krvné testy;
- ultrazvuk brucha;
- vyprázdňovanie čriev (klystír) a močového mechúra.
Pri príprave na laparocentézu chirurg určí vhodné miesto v brušnej dutine na punkciu. Ak existuje zvýšené riziko poškodenia črevnej steny alebo močového mechúra, zákrok sa môže vykonať pod ultrazvukovou kontrolou.
Zoznam nástrojov potrebných na laparocentézu zahŕňa trokar (pozostávajúci z kovovej trubice a do nej vloženej trojšpicovej ihly), polychlorovinylovú trubicu dlhú až 1 meter, svorku a injekčné striekačky. Technika laparocentézy zahŕňa aj použitie lokálnych anestetík, nádobu na odber tekutín, sterilných skúmaviek a obväzov.
Ako sa vykonáva laparocentéza?
Pacient zaujme požadovanú polohu (najčastejšie v sede). Algoritmus laparocentézy:
- Antiseptické ošetrenie miesta vpichu.
- Lokálna anestézia.
- Punkcia podbruška, zavedenie ihly a troakaru (môže byť sprevádzané krátkym pocitom mravčenia).
- Odstránenie tekutiny (pocit tlaku a nepríjemné pocity sú normálnymi príznakmi počas drenáže brucha).
- Odstránenie nástrojov.
- Zošitie (ak je potrebné) a sterilný obväz na zastavenie krvácania.
Laparocentéza trvá 30 až 60 minút. Presný čas závisí od objemu odobratej tekutiny, ktorý je v priemere 3-10 litrov. V prípade potreby sa tekutina odošle do laboratória na vyšetrenia na objasnenie príčin ascitu a na zistenie súvisiacich patologických stavov.
Zotavenie po laparocentéze
V závislosti od stavu pacienta chirurg rozhodne o dĺžke jeho pobytu v nemocnici (vo väčšine prípadov nie dlhšie ako jeden deň). Charakteristika rehabilitácie po laparocentéze:
- vyhýbanie sa kúpaniu a sprchovaniu (kým sa rana nezahojí);
- diéta s nízkym obsahom sodíka;
- užívanie diuretík (na prevenciu opakovania);
- kontrola krvného tlaku;
- hygiena;
- pravidelná výmena obväzov.
Aby ste predišli infekcii rany, pred výmenou obväzov si umývajte ruky mydlom a vodou aspoň 20 sekúnd. Mali by sa používať aj dezinfekčné prostriedky na ruky (antiseptiká).
Aké sú kontraindikácie vykonania laparocentézy?
Zákrok sa nesmie vykonávať pri ochoreniach, ktoré sú sprevádzané poruchami zrážania krvi (napr. trombocytopénia). Iné kontraindikácie laparocentézy:
- črevná obštrukcia;
- infekcie brušnej steny;
- zjazvenie v mieste vpichu;
- vnútrobrušné zrasty.
Počas tehotenstva sa laparocentéza vykonáva pod ultrazvukovou kontrolou. Osobitnú opatrnosť treba zachovať pri ťažkých formách portálnej hypertenzie vzhľadom na riziko poškodenia žíl brušnej steny ihlou.
Možné komplikácie po laparocentéze
Jedným z dôsledkov laparocentézy je pokračujúci únik tekutiny po ukončení zákroku. Ďalšie komplikácie laparocentézy:
- vnútrobrušné krvácanie v dôsledku poranenia tepny alebo žily ihlou;
- infekcie (napr. preniknutie kožnej flóry do brušnej dutiny);
- nerovnováha elektrolytov;
- črevná perforácia (vniknutie črevného obsahu do pobrušnice s následnou infekciou ascitickej tekutiny);
- hypotenzia (pri ťažkých formách ascitu);
- traumatizácia (prepichnutie ihlou) močového mechúra;
- podkožný hematóm;
- trombóza;
- hyponatriémia (pokles koncentrácie sodíka v krvi na menej ako 136 mmol/l);
- hepatorenálny syndróm (rýchlo sa rozvíjajúca porucha funkcie obličiek).
Pravdepodobnosť komplikácií sa zvyšuje pri trombocytopénii a alkoholovej cirhóze. Ďalším rizikovým faktorom je bakteriálna peritonitída.
Ako vylúčiť vodu pri ascite doma?
Diuretiká predpísané lekárom sa môžu užívať na liečbu ascitu doma. Aby ste rýchlejšie odstránili tekutinu z brucha, mali by ste sa vyhýbať alkoholu, nekontrolovanému užívaniu nesteroidných protizápalových liekov a dodržiavať diétu s nízkym príjmom soli.
Na sledovanie dynamiky telesnej hmotnosti pri domácej liečbe ascitu sa odporúča každodenné váženie. V prípade prudkého nárastu brucha a prírastku hmotnosti (viac ako 4 kilogramy za deň alebo viac ako 1 kilogram za deň počas 3 po sebe nasledujúcich dní) je potrebné vyhľadať lekára.
Môže ascites zmiznúť sám?
Ascitu je možné sa zbaviť až po odstránení príčin, ktoré vyvolali jeho vznik, alebo po liečbe (konzervatívnej alebo invazívnej). Ak čakáte, že ascites zmizne sám, môžu vzniknúť komplikácie.
Môže ascites prasknúť?
Asi u 20% pacientov s cirhózou pečene a ascitom sa vyvinie pupočná hernia. V ťažkých štádiách ochorenia sa zvyšuje riziko ruptúry prietrže, pri ktorej vyteká ascitická tekutina. Ascites môže prasknúť po úrazoch, operáciách brušných orgánov alebo v dôsledku náhleho zvýšenia vnútrobrušného tlaku spôsobeného kašľom, vracaním, ako aj zdvíhaním bremien. Ak patríte do jednej z rizikových skupín pre prasknutie ascitu, mali by ste pravidelne navštevovať lekára.
Prevencia ascitu
Aby ste predišli ascitu, mali by ste sa vyhýbať nekontrolovanému užívaniu liekov, fajčeniu, vylúčiť alkoholické nápoje, znížiť príjem soli a udržiavať vysokú úroveň fyzickej aktivity (pravidelné cvičenie bez nadmernej námahy). Je tiež potrebné kontrolovať hmotnosť a včas liečiť sprievodné ochorenia (najmä hepatitídu, tukové ochorenie pečene a cirhózu).
